El presente material es un ejemplo de Condicionado General y solo es informativo, por lo que no tiene validez legal.

Coberturas de la EPS

Atención Ambulatoria
Es toda atención que se realiza en cualquiera de los proveedores de servicios de salud afiliados al plan contratado y que no requiera hospitalización.

Consulta Médica Domiciliaria
Este servicio ofrece atención médica a domicilio de las especialidades Medicina General, Pediatría, Cardiología, Dermatología y Gastroenterología (según disponibilidad). En Provincias podrá recibir la atención de Medicina General.

Deducible único (según plan de salud) y cobertura de medicamentos y servicios de apoyo al diagnóstico al 100%.

Importante: Este servicio no es para casos de urgencias o emergencias accidentales y/o médicas, solo para citas médicas programadas. Circunscrito a ciertas zonas y distritos especificados en su plan de salud.

Atención Hospitalaria
De acuerdo a indicación médica, es el internamiento en cualquiera de los proveedores de servicios de salud (clínica) afiliados al plan de salud contratado. Para que se considere atención hospitalaria, el paciente debe permanecer internado por lo menos 1 día.

Programa de Maternidad
El programa de maternidad de LA EPS está diseñado para el cuidado de la salud de la madre gestante y del recién nacido, mediante la atención médica, la educación pre y post natal y los programas especialmente diseñados como: Psicoprofilaxis del parto, maternidad ambulatoria y maternidad hospitalaria. El plan de salud otorga las siguientes coberturas y beneficios en la red de maternidad según lo detallado en el plan contratado.

Examen médico preventivo anual
Anualmente el titular y sus derechohabientes legales (cónyuge e hijos menores a 18 años) tienen derecho a realizarse un examen médico preventivo anual de manera gratuita. Este beneficio consta de una serie de exámenes que son determinados por la edad y género de los pacientes (detalle en el cuadro siguiente). Estos exámenes solo se podrán realizar en las clínicas incluidas en la red de preventiva señaladas en su plan de salud. Cabe destacar que estos exámenes están dirigidos a personas sanas y tienen como objetivo detectar de manera temprana dolencias y/o enfermedades con el fin de que sean tratadas a tiempo y de esta forma evitar complicaciones mayores.

De generarse alguna atención adicional como resultado del chequeo médico (interconsulta con especialidad, farmacia, o exámenes auxiliares), esta deberá ser atendida a través de la consulta ambulatoria en las clínicas de la red contratada y de acuerdo a su plan de salud.

Atención Oncológica
Bajo este beneficio los asegurados tendrán cobertura para tratamientos de cáncer según las condiciones indicadas en el plan de salud contratado. El beneficio oncológico se activa con el diagnóstico definitivo de cáncer, demostrado a través del estudio anatomopatológico. Toda atención previa a la confirmación del cáncer, será tratado según las condiciones ambulatorias y/u hospitalarias detalladas en el plan de salud contratado.

Programa ambulatorio de enfermedades crónicas
Las enfermedades crónicas se refieren a todo trastorno orgánico funcional que obliga a una modificación permanente o recurrente durante un largo tiempo en el modo de vida del paciente. Dado que son enfermedades que una vez diagnosticadas durante muchos años, requieren de control y supervisión médica periódica y tratamiento durante toda la vida.

Por ello hemos diseñado el programa de enfermedades crónicas que otorga:

– Cobertura de forma gratuita al 100% para consultas, medicamentos y exámenes auxiliares siguiendo los protocolos nacionales o internacionales de las enfermedades diagnosticadas.
– Las enfermedades crónicas a que atiende este programa son: Asma, Diabetes tipo II, hipertensión arterial, Dislipidemia, Combinaciones Diabetes II + HTA DiabetesII+Dislipidemia, etc.
– Las enfermedades por las cuales se otorga cobertura bajo este programa se encuentran detalladas en su plan de salud.
– Este programa se ofrece en la comodidad de su hogar, centro de trabajo o lugar elegido por el afiliado.

Atención odontológica
Bajo este beneficio los afiliados tendrán opción a atenciones de recuperación y de prevención necesarias para el cuidado de la salud bucal:

Consultas odontológicas recuperativas:
– Extracciones
– Curaciones
– Endodoncias simples donde no intervengan cirugías
– Profilaxis u otros de capa simple.

Consultas Preventivas cubiertas al 100%:
– Odontograma
– Profilaxis
– Fluorización

Atención Oftalmológica
Bajo este beneficio los asegurados tendrán opción a atenciones ambulatorias, por emergencias y operaciones ambulatorias en la red de clínicas o centros oftalmológicos detallada en el plan de salud contratado. También otorga cobertura preventiva para un examen de:

– Agudeza visual
– Medición de vista
– Presión ocular
– Fondo de ojo

Una vez por año en los centros oftalmológicos afiliados al plan de salud contratado. El procedimiento de atención es idéntico al proceso de atención ambulatorio, sea éste al crédito o al reembolso (de acuerdo al plan de salud).

Control del niño sano e inmunizaciones
Se refiere a la evaluación mensual con el pediatra durante el primer año de vida del recién nacido. Esta evaluación mensual con el pediatra solo cubre la consulta de control, no considera: farmacia, exámenes especiales o auxiliares. En caso se indiquen medicinas o exámenes adicionales se aplicará el coaseguro como si tratase de una atención ambulatoria.

Atención ante emergencia accidental y médica
Se entiende como emergencia toda condición repentina e inesperada que manifiesta una alteración de la salud y que requiere atención inmediata al poner en peligro inminente la vida, la salud, o que puedan dejar secuelas invalidantes en la persona. Las atenciones deberán realizarse dentro de las 24 horas de producido el evento.

Medicina física y rehabilitación
Este beneficio otorga cobertura para aquellos casos en los que como consecuencia de un accidente o enfermedad (cubiertos por el plan contratado con LA ASEGURADORA) el médico tratante indique rehabilitación y/o terapia física.

Enfermedades congénitas
Las enfermedades congénitas son todas aquellas que se producen en la etapa de gestación. A todos los nacidos dentro de la vigencia de la póliza y cuyo nacimiento haya sido cubierto por LA ASEGURADORA, se les otorgará cobertura por enfermedades congénitas siempre que el plan de salud contratado otorgue este beneficio.

Programa de salud mental
El plan de salud otorga cobertura para un programa ambulatorio que incluye trastornos psiquiátricos o psicológicos.

Este beneficio está orientado para:

– Niños
– Adolescentes
– Adultos
– Tercera edad

Cabe destacar que este programa de salud mental no incluye medicamentos, hospitalizaciones ni tratamientos por emergencias.

Consejería psicológica
El plan de salud otorga cobertura de ayuda psicológica ambulatoria para el paciente y familia en los casos de enfermedades oncológicas, pérdida de miembros, por nacimientos con enfermedades congénitas, parálisis permanente, pacientes terminales y quemaduras de segundo grado.

Prótesis quirurgicas
A través de este beneficio se otorga cobertura a todos aquellos casos en los que como consecuencia de una enfermedad o accidente cubiertos por la póliza, requieran la colocación de prótesis internas.

Importante:
– No se encuentran cubiertas ningún tipo de prótesis dentales y prótesis ortopédicas externas, implantes cocleares, separadores interespinosos para columna vertebral y discos intervertebrales protésicos.
– Se aplican las condiciones y coberturas detalladas en el plan de salud contratado.
– Para la atención, se deberá solicitar carta de garantía. El trámite se asemeja al procedimiento de atención hospitalaria: se debe solicitar un presupuesto con la indicación del médico tratante; la clínica se encargará de realizar el trámite ante LA EPS.
– Para tener derecho a la cobertura, esta deberá estar indicada en su plan de salud.

Segunda opinión el extranjero y nacional
Algunas intervenciones quirúrgicas, en razón a su complejidad, podrían requerir algún manejo terapéutico especial. Estos casos pueden ser evaluados por especialistas de reconocida experiencia a nivel nacional o también por un especialista internacional, consiste en el envío de historia clínica y exámenes auxiliares del paciente. La selección y aprobación de tales especialistas es responsabilidad de LA EPS. Esta entregará el informe con las conclusiones respectivas al paciente.

Cobertura de período de latencia
En caso de desempleo o suspensión perfecta de labores que genere la pérdida de derecho de cobertura, los afiliados regulares (titular, cónyuge e hijos menor a 18 años) que cuenten con un mínimo de 5 meses de aportación, consecutivos o no consecutivos durante los 3 años precedentes al cese o suspensión perfecta de labores, tienen el derecho a las prestaciones médicas contempladas en el PEAS hasta un máximo de 06 meses a través de LA EPS y prestaciones médicas complementarias hasta un máximo de 12 meses a través de EsSalud (de acuerdo a la tabla de cobertura indicada).

Referencia a Essalud
Al estar inscrito en EsSalud, el asegurado podrá recibir atención por diagnósticos de Capa Compleja y deberá tramitar su carta de referencia a través de LA ASEGURADORA.