El presente material es un ejemplo de Condicionado General y solo es informativo, por lo que no tiene validez legal.

Diagnósticos de Capa Simple están excluídos por ley.

A.- Todo procedimiento o terapia que no contribuye a la recuperación o rehabilitación del paciente, es decir:

Los casos de naturaleza cosmética, estética o suntuaria

Cirugías electivas (no recuperativa ni rehabilitadora)

Cirugía plástica

Odontología estética

Tratamiento de periodoncia u ortodoncia

Curas de reposo o de sueño

Tratamiento de infertilidad

Tratamiento de varices con fines estéticos

Lentes de contacto


B.- Todo daño derivado de la autoeliminación o lesiones auto infligidas.

C.- Otras exclusiones que establezca EsSalud.

Es preciso señalar que se racionalizará el suministro de prótesis, ortesis u otros (sillas de ruedas, anteojos, plantillas ortopédicas, corsés, etc.) así como los procedimientos, terapias o intervenciones más complejas de alto costo y con baja posibilidad de recuperación.


Diagnósticos de Capa Compleja están excluídos por ley

Ninguna exclusión considerada en la capa compleja compromete la cobertura de los diagnósticos contemplados en la capa simple.

Los planes de salud contratados bajo el presente contrato no cubre los gastos derivados o relacionados de acuerdo a lo siguiente:

– Enfermedades, lesiones, imperfecciones, deformaciones, y/o malformaciones congénitas o genéticas y la corrección de las mismas, evidenciados a cualquier edad o enfermedades pre-existentes, declaradas o no al inicio de la vigencia del presente plan de salud (contrato), o diagnosticadas dentro del período de carencia. Para aquellos afiliados que provengan de otra EPS, se aplicará lo dispuesto en el Decreto Supremo Nº008-2012-SA, Reglamento de la Ley Nº29561, Ley que establece la continuidad en la cobertura de preexistencias, no aplicando los períodos de carencia ni de espera.

– Tratamiento y operaciones derivadas de Halluxvalgus, pie plano, varo o valgo.

– Lesiones o enfermedades causadas por la participación como elemento activo de guerrilla, rebelión, sedición, motín, conmoción contra el orden público, terrorismo, huelga o tumulto popular, actos temerarios o en cualquier maniobra, experimento, exhibición, desafío o actividad notoriamente peligrosa.

– Lesiones como consecuencia directa o indirecta de fusión o fisión nuclear, isótopos radioactivos así como radioterapia y rayos x sin supervisión médica.

– Lesiones sufridas como consecuencia de la participación en deportes y/o actividades considerados peligrosos por la EPS tales como: inmersión submarina (pesca, buceo, canotaje, surfing, kayac, etc), snowboarding, rugby, montañismo, ala delta, bungee, paracaidismo, puenting, downhill, parapente, cacería, carreras de caballo, automóviles, motocicletas y lanchas; participación como piloto o acompañante en otras carreras de velocidad, entrenamiento o resistencia. Viajes en vuelos no comerciales.

– Lesiones autoinfligidas o producidas voluntariamente o estando mentalmente no sano, intento de suicidio, peleas, riñas, salvo aquellas en que se demuestre que se ha tratado de legítima defensa sustentado con denuncia policial.

– Enfermedades y tratamientos que resulten por el uso o adicción a drogas y/o estupefacientes de cualquier tipo, o uso excesivo de alcohol en forma aguda o crónica, lesiones que se produzcan por embriaguez o bajo influencia de drogas registrados en la historia clínica y/o dosaje respectivo (caso de alcohol nivel sérico mayor a 0.5 g/dl). Tampoco las consecuencias del uso de automedicación.

– Tratamientos médicos o quirúrgicos de cualquier grado de obesidad, programas de reducción de peso, anorexia nerviosa y derivados.

– Alimentación y cama de acompañantes, radios, celulares, teléfonos, batas, etc., durante la hospitalización. Asimismo, todo tipo gasto por concepto de transporte o alojamiento.

– Toda consecuencia de incumplimiento de indicaciones medicas por decisión del propio paciente, automedicación, tratamientos sin indicación y/o receta médica.

– Vitaminas y derivados (excepto Vitamina K como tratamiento único hemostático y anemias carenciales), suplementos alimenticios o componentes de nutrición, nutrición parenteral, reconstituyentes, antiasténicos, energizantes, estimulantes de apetito, anabólicos, antioxidantes, etc., vasoactivadores cerebrales. Medicamentos o productos de origen biológicos, naturales o sintéticos. Medicamentos hemostáticos, neurotónicos y nootrópicos. Placebos.

– Procedimientos, uso de equipos o de insumos médicos que no cuenten con el debido sustento científico médico (medicina basada en evidencias). Asimismo procedimientos, insumos o equipos médicos que se encuentren en período de prueba, fase experimental o investigación.

– Tratamientos médicos psiquiátricos y/o psicológicos y/o farmacológicos psiquiátricos, excepto lo indicado en el plan de salud.

– Procedimientos y cirugías con fines estéticos, cosméticos (incluye escleroterapia de varices, hiperhidrosis, melasma, alopecia). Cirugía por ginecomastia, mamoplastía reductora, diástasis de músculos rectos del abdomen, tatuajes, piercing, y otros métodos liporeductores, cuidado de pies y/o podología, excepto los indicados en su plan de salud.

– Diágnosticos, estudios y tratamientos o cirugías para esterilización, fertilización (tanto en fertilidad primaria como secundaria, anticoncepción, disfunción eréctil o cambio de sexo). En los casos de fertilización asistida documentada en la Historia clínica de la madre o verificada a través de la documentación médica confiable relacionada a la gestación, no se cubrirá ninguna atención de maternidad de capa compleja de la madre ni tampoco las atenciones médicas por prematuridad de los hijos nacidos de la gestación asistida. No se cubrirán tampoco las secuelas relacionadas a la prematuridad en estos niños. Asimismo tratamientos anticonceptivos en general y sus complicaciones como colocación del DIU y dispositivo.

– Todo gasto de salud realizado en el extranjero por concepto de enfermedad o accidente: honorarios médicos, procedimientos auxiliares, hospitalizaciones, medicinas, implementos.

– Todo gasto por concepto de chequeo médico y/o despistaje de enfermedades de una persona sana, excepto los que se realicen de acuerdo a programa preventivo especificado en el plan de salud.

– Equipos médicos durables tales como: termómetro, glucómetro (incluye tiras), respiradores, pulsoxímetro, nebulizadores, cama clínica, aspiradores, CPAP o similares, audífonos e implantes cocleares, separadores interespinosos para columna vertebral y discos intervertebrales protésicos, y otras prótesis ortopédicas externas.

– Infección por virus de inmunodeficiencia humana VIH, síndrome relativo al SIDA, Síndrome de inmunodeficiencia adquirida SIDA, consecuencias y complicaciones.

– Productos dermatocosméticos, bloqueadores solares y de higiene personal.

– Tratamientos de acupuntura, productos naturales, quiropraxia, cuidado podiatricos, homeopatía u otro método o medicamento no tradicional.

– Sangre, sus derivados y similares (plasma, albumina, paquetes globulares, plaquetas, factores de coagulación, eritropoyetina y similares). No se cubre pruebas de compatibilidad a donantes y transplante de órganos y tejidos.

– Tratamientos odontológicos de periodoncia y ortodoncia, o cualquier procedimiento con fines estéticos o cosméticos. No se cubren Cirugías odontológicas, cirugía bucal ni alteraciones de la articulación temporomandibular. No se cubren implantes, ni férulas. Piezas extraídas ni sus consecuencias.

– Tratamientos de educación especial, trastornos del desarrollo psicomotor y del lenguaje de etiología adquirida, dificultades para el aprendizaje (excepto a consecuencia de un accidente y por un tiempo máximo de tres meses). Tratamiento por transtornos del desarrollo y crecimiento.

– Lentes de contacto, anteojos, lentes intraoculares o intervenciones quirúrgicas para corrección de defectos de refracción visual (salvo los diagnósticos indicados de capa simple). No se cubren monturas ni cristales, lágrimas naturales (excepto síndrome de ojo seco). Tratamiento degenerativo macular atribuido a la edad.

– Cuidado de enfermería o técnicas de enfermería particulares.

– Epidemias de capa compleja declarada por el Ministerio de Salud.

– Maternidad en capa compleja antes de los diez primeros meses. Ecografía 3D y 4D.

– Maternidad en capa compleja para hijas menores de 18 años.

– Productos de origen biológico tales como factores estimulantes de colonias, interferones, interleucinas, anticuerpos monoclonales, inhibidores de la tirosina kinasa, antiangiogénicos, inhibidores proteosoma, injertos óseos u otros similares, derivados de proteínas, hormonas y vitaminas.

– Inmunoterapia, lisados bacterianos en adultos, inmunoestimulantes, desensilización o pruebas relacionadas (inmunomoduladores, inmunoglobulinas, oligonucleótidos).

– Tratamientos con hormonas de todo tipo tales como hormona de crecimiento, eritropoyetina, análogos de la somatostaina, inhibidores de hormonas (excepto las indicadas para el tratamiento de menopausia, hipotiroidismo y osteoporosis).

– El Nimodipidino se cubre solo en casos de hemorragia subaracnoidea.

– Todo procedimiento o examen diagnóstico para apnea del sueño como polisomnografia, electroencefalograma, electromiograma y otros. Todo tratamiento para apnea del sueño.

– Todo procedimiento y tratamiento no excluido anteriormente y cuyo uso no haya sido aprobado por la FDA (Food and DrugAdministration) para el diagnóstico específico.

– La cobertura oncológica solo se extiende a cubrir gastos única y exclusivamente relacionados con el tratamiento del cáncer. Los gastos por enfermedad y/o condición no oncológica que haya sido causada, agravada, complicada o directamente afectada por la enfermedad oncólogica serán cubiertas bajo el tipo de necesidad ya sea ambulatoria u hospitalaria.

– Las consecuencias de accidentes de capa compleja que no han sido atendidas por la EPS , o por una EPS anterior (en el caso de los afiliados que tengan continuidad).